Fisioterapia en la región cráneomandibular

Imagen 1. Relaciones Regiones

Imagen 2. Estructuras de la ATM.

La región cráneomandibular (círculo amarillo en imagen 1) es una parte de nuestro sistema musculoesquelético constituido por diferentes estructuras óseas, musculares, neurales y vasculares. El elemento principal de esta región es la articulación temporo-mandibular (ATM), unión entre el cóndilo mandibular, la fosa mandibular y el tubérculo articular del hueso temporal. Estas estructuras trabajan de forma armónica con un sistema de protección formado por ligamentos, cápsula articular, sinoviales (que aportan lubricación y nutrición) y por el sistema neuromusculovascular (imagen 2).

En los últimos años se ha podido demostrar que existe una importante relación entre la región cráneomandibular y  las regiones cráneofaciales y cráneocervical (círculo blanco y verde en imagen 1 respectivamente) y que una disfunción de una de ellas puede generar cambios en el resto. Así, Harry Von Piekartz comprobó en un estudio realizado en 2012 que la terapia manual aplicada en la articulación temporomandibular unido a tratamiento de terapia manual en la región cervical obtuvo mejores resultados en el rango de movimiento cervical de pacientes con cefalea cervicogénica que el tratamiento de terapia manual cervical por sí solo. Mariano Rocabado es otro de los autores que ha basado su trabajo científico en estudiar las relaciones entre la columna cervical superior y la ATM.

Para entender en qué consisten las diferentes disfunciones craneomandibulares es de gran ayuda conocer la definición que da la IASP (International Association for the Study of Pain): Dolor en los músculos de la masticación, a veces con un breve dolor severo al masticar, y que a menudo se asocia con restricciones de movimiento de la mandíbula y sonidos tipo click o chasquido.

Pero, ¿por qué se dan estas disfunciones? Llegados a este punto ya podemos ir imaginando que las causas pueden ser numerosas, y tenemos por tanto que atender a factores predisponentes, perpetuadores y desencadenantes de la disfunción. En el siguiente gráfico mostramos algunos ejemplos de ellos:

Los síntomas que acompañan a la disfunción cráneomandibular dependerán en gran medida de las estructuras que estén involucradas: neural, muscular, propio de la articulación… etc.

A continuación dejamos un listado de los principales signos y síntomas que acompañan a esta alteración:

Cabeza:
• Dolor en la frente.
• Dolor en la sien.
• Dolor de tipo sinusal.
• Migraña, cefalea.

Mandíbula:
• Ruidos de click o chasquido.
• Movimientos de mandíbula incontrolados.
• Dolor en músculos de la mejilla.

Oído:
• Silbido, zumbido (tinnitus).
• Dolor de oído sin infección.
• Deterioro de la audición.

Boca:
• Limitación de la apertura.
• Desviación de la apertura o el cierre.
• Bloqueo en apertura o cierre.

Cuello y espalda:
• Limitación de la movilidad.
• Dolor de cuello.
• Dolor de hombros y espalda.

Dientes:
• Bruxismo.
• Facetas desgastadas.

Ojos:
• Dolor detrás de los ojos.
• Sensibilidad a la luz.

Imagen 3. Mapa Dolor Articular. 1-2-5-6: Membrana sinovial 3: Lig. Colateral lateral. 4: Lig. Temporomandibular 7: Lig. Retrodiscal 8: Disco articular

Como hemos comentado anteriormente la presentación de unos síntomas u otros dependerá de las estructuras que estén involucradas. Las principales fuentes de los síntomas son la propia articulación mandibular, los músculos (dolor miofascial), y el abundante tejido neural que rodea a esta región.

Mariano Rocabado desarrolló un mapa de dolor de las estructuras que conforman la ATM. Entre ellas, quizás la más destacable sea el disco articular, ya que es común que sufra desplazamientos en diferentes ejes (hacia anterior, posterior, medial…), con signos y síntomas variados en función del desplazamiento.

El dolor miofascial se define como el conjunto de signos y síntomas producidos por un punto gatillo miofascial (en una entrada anterior desarrollamos este concepto. Puedes verlo Dolor de Espalda y Punción Seca… el cuadro 1 están recogidos los principales músculos que pueden dar síntomas de origen miofascial.

Cuadro 1. PG Región Craneomandibular. PG: Punto gatillo miofascial.

Para un correcto abordaje de la región cráneo mandibular será imprescindible una vez más el desarrollo de una buena anamnesis y exploración física, pues como hemos visto los signos y síntomas que pueden presentar los pacientes pueden proceder de variadas estructuras. Quizás sea esta la parte del tratamiento en la que el fisioterapeuta deba ser más meticuloso, pues será determinante para un obtener buenos resultados. Además como ya hemos visto, en algunas ocasiones será necesario hacer un screening de las regiones craneocervical y cráneofacial.

Existen multitud de herramientas que el fisioterapeuta puede utilizar para abordar a estos pacientes. La terapia manual ha demostrado en diferentes estudios su eficacia a la hora de abordar este tipo de disfunciones, especialmente cuando nos encontremos con alteraciones de la articulación temporo-mandibular. El tratamiento conservador de los PG (inhibición por presión, estiramientos, masoterapia…) y especialmente el tratamiento invasivo con punción seca serán necesarios cuando encontramos alteraciones musculares en el paciente. En muchos casos será también importante el reentrenamiento de la ATM y el trabajo de control motor, especialmente necesario en pacientes que presenten parafunciones que puedan volver a iniciar su proceso doloroso.

En muchas ocasiones será esencial el trabajo multidisciplinar entre fisioterapeutas, odontólogos, cirujanos maxilofaciales, logopedas o psicólogos entre otros para abordar a este grupo de pacientes y llegar así a una óptima resolución del problema del paciente.

Bibliografia:

1. Okeson, J.P. (1989). Management ok Temporomandibular Disorders and Occlusiton. Mosby Company.

2. Harry J.M Von Piekartz, Lynn Bryden (2000). Craniofacial Dysfunction and Pain: Manual Therapy, Assesment and Management. Butterworth Heinemann.

3. Harry J.M Von Piekartz (2007). Craniofacial Pain. Neuromusculoskeletal Assesment, Treatment and Management. Butterworth Heinemann.

4. Travell JG, Simons DG. Dolor y disfunción miofascial. El manual de los puntos gatillo. Mitad superior del cuerpo. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2004.

5. Rocabado, M (1984). Diagnosis and Treatment of abnormal craniocervical and craniomandibular mechanics.

6. Harry von Piekartz, Toby Hall. Orofacial manual therapy improves cervical movement impairment associated with headache and features of temporomandibular dysfunction: A randomized controlled trial.Manual Therapy; December 2012.

7. Eric S. Furto, P.T.; Joshua A. Cleland, D.P.T., Ph.D.; Julie M. Whitman, P.T., D.Sc.;
Kenneth A. Olson, P.T., D.H.Sc. Manual Physical Therapy Interventions and Exercise
for Patients with Temporomandibular Disorders. The Journal of Craniomandibular Practice; August, 2006.

8. Luis-Miguel Gonzalez-Perez, Pedro Infante-Cossio, Mercedes Granados-Nuñez, Francisco-Javier Urresti-Lopez. Treatment of temporomandibular myofascial pain with deep dry needling. Journal section: Orofacial Pain; December, 2011

Escrito por Gonzalo Saúco, fisioterapeuta en Balance Sport Clinic.