¿Qué entendemos por terapia manual?

Para responder a esta pregunta vamos a conocer y analizar la definición que la IFOMPT (International federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapist) nos aporta:

Área especializada de la fisioterapia que se encarga del manejo de condiciones o desórdenes neuro-músculo-esqueléticos, basada en el razonamiento clínico, que utiliza tratamientos específicos que incluyen técnicas manuales y ejercicios terapéuticos, guiada por la evidencia científica y clínica disponible y por el marco biopsicosocial de cada paciente.

Podemos entender el razonamiento clínico como el proceso cognitivo de toma de decisiones clínicas. Para ello realizamos una recogida de datos en las que toda pregunta y/o actuación se realizan con un objetivo. Ello nos llevará a generar una serie de hipótesis que continuando con el proceso iremos refutando hasta realizar una intervención de éxito para cada paciente. Es un modelo abierto, para el cual es importante desarrollar unas competencias como una mente abierta y flexible a la recepción de información, un enfoque constructivo e innovador para analizar la información y sobretodo ser disciplinado, metódico y lógico a la hora de unir la información.

Es de gran ayuda conocer el “concepto de la pared de ladrillos” o “brick wall”, en el cual un muro de ladrillo semipermeable (que permite paso de información de un lado a otro) separa el lado teórico y el clínico. Durante el proceso de evaluación y tratamiento del paciente tendremos en cuenta ambos lados del muro para generar las hipótesis, cobrando una mayor importancia el lado clínico, especialmente a la hora de la intervención terapéutica. El lado teórico del muro por supuesto influye en el proceso, pero no es el que lo dirige (este será esencial a la hora de tomar precauciones, contraindicaciones, dosificación, progresión del tratamiento y de establecer un pronóstico). La idea del brick wall es una aportación del concepto Maitland, pero otros conceptos o metodologías de terapia manual como son Mulligan, o Mckenzie igualmente se basan en la respuesta del paciente a la evaluación realizada, y no exclusivamente al diagnóstico.

Las técnicas manuales consisten en un amplio grupo de intervenciones pasivas en las que el fisioterapeuta emplea sus manos para administrar movimientos precisos diseñados para modular el dolor, incrementar el rango de movimiento articular, reducir o eliminar el edema del tejido conectivo, inducir relajación, mejorar la extensibilidad del tejido contráctil y no contráctil y mejorar la función pulmonar. Estas intervenciones implican variabilidad en técnicas y en grados de aplicación de las fuerzas.

Sin embargo cabe destacar que la terapia manual (TM) no es aplicable a todo el mundo. En este cuadro algunas de las contraindicaciones más importantes.

Existen tres vías por las que podríamos decir que la terapia manual es efectiva, atendiendo a sus efectos biomecánicos, neurofisiológicos y neuropsicológicos.

Cuando hablamos de cambios biomecánicos nos referimos a aquellos que provocan una mejora de la restricción de la movilidad. Podemos observar también cambios en el rango de movimiento de las articulaciones. La mala noticia es que se ha comprobado que estos cambios provocados por la TM son transitorios (con lo cual debemos replantearnos ideas como las de “recolocar” vértebras tras una técnica de alta velocidad).

Por suerte contamos con otro mecanismo de acción para la mejoría del paciente a la hora de aplicar Tm, los efectos neurofisiológicos. Dentro de estos efectos los más destacados son la hipoalgesia medular (disminución de la sensibilidad al dolor), la simpatoexcitación (cambios en el sistema nervioso simpático: flujo sanguíneo, temperatura, sudoración…), disminución de la sumación temporal (aumento de la percepción del dolor del sistema nervioso central ante un estímulo doloroso repetitivo), cambios en los mediadores inflamatorios periféricos (podemos entenderlo como sustancias reparadoras), efecto reflexógeno muscular (disminución del hipertono muscular) y sobre la mediación central (alteraciones de la experiencia dolorosa en diferentes áreas del SNC). Sin embargo, y nuevamente para mal de fisioterapeutas y pacientes se ha comprobado que estos efectos tienen una duración a corto plazo.

Por último están los cambios neuropsicológicos, en el que hay que destacar el efecto placebo, mejoras en la depresión y/o en las expectativas del paciente.

Debido a los efectos transitorios de la terapia manual resulta esencial la aplicación de ejercicio terapéutico como complemeto.  El principal objetivo que se busca es mantener e incluso aumentar esas ganancias conseguidas con la TM durante el tratamiento. Estos programas de ejercicios deben ser específicos, personalizados, y con el fin de facilitar los movimientos y reducir o centralizar los síntomas. Son muy diversos, y entre ellos son muy utiizadas las automovilizaciones articulares (que buscan reproducir lo realizado por el fisioterapeuta en clínica), técnicas de inhibición muscular, ejercicios de fuerza (con sus diferentes tipos) o los clásicos estiramientos musculares.

La evidencia científica resulta esencial para comprender en qué consiste la fisioterapia contemporánea. Una buena definición para este concepto es la siguiente: «información procedente de la investigación que debe ser transformada del estudio a la práctica clínica». Por tanto, cuando aplicamos técnicas de fisioterapia (o de otro sector sanitario) éstas no sólo han de tener aplicabilidad en nuestro paciente (nuevamente habrá que determinar quien es candidato para cada una) sino que deben tener una efectividad contrastada. Buscamos con una técnica un efecto, y conocer qué hacemos y por qué lo hacemos. Esta evidencia científica ha de unirse a la evidencia y a la experiencia clínica, para desarrollar un buen proceso de razonamiento clínico y una intervención de éxito en nuestros pacientes.

Para terminar de analizar esta definición sobre la terapia manual debemos atender al marco biopsicosocial. Los factores psicosociales son covariables o influyentes que implican aspectos sociales y de conducta psicológica. Estos son los principales a tener en cuenta para ser más efectivos en nuestra intervención:

• Autoestima, entendida como la confianza en uno mismo ante una conducta concreta y el sobrellevar las barreras de esa conducta. Tiene gran influencia como mediador en la intensidad de dolor, respuesta a la discapacidad y/o al miedo.
• Conductas de afrontamiento. Es la habilidad para adaptarse o afrontar cambios o desafíos en uno mismo, la manera de interactuar con los demás y con el contexto.
• Depresión.
• Percepción del dolor: descripción del dolor por parte del paciente. Para ello utilizamos escalas como la EVA (escala visual analógica).
• Catastrofismo. Sobrevaloración de los aspectos o consecuencias negativas de una experiencia. Se encuentra ligado generalmente en los pacientes a la intensidad del dolor, la discapacidad por el dolor y el estrés psicosocial.
• Conductas de miedo-evitación ante determinadas actividades.

Bibliografía:

• Orthopedic Manual Therapy. An evidence-Based Approach. Chad E. Cook.
  
• Joel E Bialosky, Mark D Bishop, Don D Price, Michael E Robinson, and Steven Z George. The Mechanisms of Manual Therapy in the Treatment of Musculoskeletal Pain: A Comprehensive Model. National Institute of Health.
  
• Orthopedic Physical Examination Test. An evidence- Based Approach. Chad E. Cook. Eric J. Hegedus
• Joel E. Bialosky, Mark D. Bishop and Joshua A Cleland. Individual Expectation: An Overlooked, but Pertinent, Factor in the Treatment of Individuals Experiencing Musculoskeletal Pain. Ther. 2010; 90:1345-1355.
• El concepto Maitland. Su aplicación en Fisioterapia. Bucher-Dollenz; Wiesner; Blake; Von Piekarzt; Westerhuis; Stams; Jeangros; Hengeveld. 
• Manipulación vertebral. Maitland, Geoff; Hengeveld, Elly; Banks, Kevin. Elselvier 7ª Ed.
• Manipulación Periférica. Hengeveld, Elly; Banks, Kevin. Elselvier, 4ª Ed.

Escrito por Gonzalo Saúco, fisioterapeuta en Balance Sport Clinic.