Cefaleas. Aproximación a la cefalea cervicogénica.

Si alguna vez has sufrido de dolor de cabeza es posible que hayas podido localizar las zonas de padecimiento e incluso hayas podido hacer una descripción de ese dolor. Si eres sufridor habitual de dolor de cabeza, habrás podido observar que no siempre tienen por qué aparecer de la  misma manera: ha cambiado su localización, la forma de dolor (pulsatil o continuo) o la característica del mismo (presión o punzada por ejemplo). Esto es debido a que hay diferentes tipos de cefaleas, a la cual no dejamos de llamar dolor de cabeza hasta que vamos al médico o fisioterapeuta y nos introducen los términos de migrañas, cefaleas tensionales o problemas del cuello relacionados con el dolor de cabeza. Es decir, nos dan un diagnóstico.

Cuadro 1. Clasificación cefaleas (IHS)

La International Headache Society (IHS) hace una clasificación en la que recoge hasta 13 tipos diferentes de cefaleas (cuadro 1). Dentro de esta clasificación las dividimos en cefaleas primarias (números 1 al 4) y secundarias (números 5 al 13). Una cefalea primaria constituye la patología en sí misma, mientras que la secundaria está relacionada a otra patología como puede ser la columna cervical o una alteración vascular.

En este post vamos a hablar de la cefalea cervicogénica (punto 11 de la clasificación de la IHS), aquella cuyo origen parece estar en la columna cervical superior (C0-C3)

La IHS estableció en 2013 una serie de criterios diagnósticos para la cefalea cervicogénica:

1. Cualquier cefalea que cumple con el criterio C.
2. Existen pruebas clínicas, de laboratior o de imagen que confirman un trastorno o lesión de la columna cervical o de las partes blandas del cuello causante de cefalea.
3. Causalidad queda demostrada mediante al menos dos de los siguientes:
4. La cefalea se desarrollaen relación temporal con el inicio del trastorno cervical o la aparición de la lesión.
5. La cefalea ha mejorado o remitido simultáneamente con la mejora o remisión del trastorno o la lesión cervical.
6. La amplitud de movimiento cervical se reduce y la cefalea empeora de manera significativa con maniobras de provocación
7. La cefalea se resuelve después del bloqueo diagnóstico de una estructura cervical o de su inervación.
8. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III.

Parece evidente que si el paciente que aparece en consulta cumple todos estos criterios el origen del problema es la columna cervical. Sin embargo en la práctica clínica no encontramos por lo general pacientes que cumplan de manera tan estricta esto, pues presentarán sólo en parte estos criterios e incluso mostrarán criterios de otras clasificaciones de cefaleas que la IHS presenta. Igualmente pacientes que sufren de migraña o de cefalea tensional pueden presentar alteraciones de la columna cervical tal y como mostró Vernon. Tras el mismo pudo afirmar que el cuello desempeña un papel importante en la manifestación  de las cefaleas recurrentes benignas del adulto. Por tanto, aunque esta clasificación puede guiar nuestra hipótesis en una dirección necesitamos más para realizar un correcto diagnóstico.

Por ello, nos valdremos como es costumbre de un buen examen subjetivo y exploración física. Será importante comenzar hablando de la localización y características de los síntomas.  Las zonas más frecuentes de aparición de dolor son las regiones frontal, temporal, occipital y retroorbitaria, acompañándose a menudo de dolor suboccipital y cervical. La presentación podrá ser unilateral o bilateral, una de las características que sí la distingue de la migraña, que no cambia de lado. Por último, este tipo de pacientes no suelen tener una intensidad de dolor que limiten en las actividades de la vida diaria, y será definido como un dolor sordo con sensación de presión (aunque a veces también se describe como pulsátil). Asociados a estos síntomas pueden acompañarse náuseas, vómitos, mareo, acúfenos y/o trastornos visuales.

En cuanto a la exploración física, debemos valorar los siguientes aspectos:

• Disfunción articular de la columna cervical. Serán evaluados mediante movimientos fisiológicos activos (flexión, extensión, rotaciones e inclinación), movimientos intervertebrales fisiológicos pasivos y movimientos intervertebrales accesorios pasivos. Julls y Cols demostraron en su estudio la implicación de las articulaciones interapofisarias en la cefalea del paciente. Incluso vieron que los terapeutas que realizaron estas pruebas estaban todos de acuerdo en el diagnóstico (buena fiabilidad interexaminador de las técnicas diagnósticas)
• Disfunción muscular. Se han encontrado signos de debilidad de la musculatura flexora cervical profunda, falta de resistencia ante la actividad prolongada y postura cefálica adelantada en pacientes con cefalea cervicogénica. En clínica para confirmar esta hipótesis se hace el test de flexión cervical superior en decúbito supino. Esta maniobra nos aportará información de si el movimiento es realizado predominantemente por los músculos prevertebrales cervicales o bien por el esternocleidomastoideo.
• Disfunción neural. Gracias a los test neurodinámicos examinaremos el tejido nervioso del canal vertebral y el nervio occipital mayor. Para ello realizaremos el slump test (imagen 1), e incluiremos una diferenciación para el nervio occipital.

Imagen 1. Slump Test

En función de los hallazgos encontrados tendremos ya suficientes indicios para saber si estamos delante de un paciente con cefalea de origen cervical. Centraremos el tratamiento más en unas estructuras de las citadas anteriormente que en otras, en función de la presentación predominante en cada paciente. La terapia manual de la región cervical superior es una muy buena indicación para la mejoría clínica del paciente.

Bibliografia:

• Vernon, H. Steinman, I. and Hagino, C. (1992) Cervicogenic dysfunction in muscle contraction headache and migraine: a descreptive study. Manipul. Physiol. Ther. 15, 418-429.
  
• Jull, G. A., Bogduk, N. and Marsland, A (1988). The accuracy of manual diagnosis for cervical zygapophyseal joint pain syndromes. J. Aust., 148, 233-236.
• Jull, G, Zito, G., Tortt, P et al. (1997). Inter examiner reliability to detect painful upper cervical joint dysfunction. Physioter., 43, 125-129.
• Harry J.M Von Piekartz, Lynn Bryden (2000). Craniofacial Dysfunction and Pain: Manual Therapy, Assesment and Management. Butterworth Heinemann.
• Rubio- Ochoa, J Benítez- Martinez, E. Lluch, S. Santacruz- Zaragozá, P Gómez Contreras, C.E. Cook (2016). Physical Examination test for screening and diagnosis of cervicogenic headache: A systematic review. Manual Therapy., 21, 35-40

 Escrito por Gonzalo Saúco, fisioterapeuta en Balance Sport Clinic.