Terapia manual: Concepto Mulligan

El concepto Mulligan fue desarrollado por el fisioterapeuta neozelandés Brian Mulligan a comienzos de los años 70. Su idea fue la combinación de la aplicación de una técnica manual realizada por el fisioterapeuta unido a un movimiento fisiológico activo realizado por el paciente. Como resultado de este nuevo paradigma de tratamiento surgieron las movilizaciones con movimiento (MWM) para las articulaciones periféricas (codo, tobillo), y los llamados deslizamientos apofisarios naturales sostenidos (SNAGs) para el tratamiento de la columna vertebral.

¿Y cómo es la aplicación exacta de esta técnica?. Para responder a esta pregunta primero debemos conocer los conceptos de movimiento accesorio, movimiento fisiológico y fallo posicional. Según Neumann, los movimientos accesorios son ligeros movimientos involuntarios y pasivos que permiten la mayoría de las articulaciones. Los movimientos accesorios son necesarios para realizar movimientos fisiológicos, que son movimientos de gran amplitud realizados de manera activa o pasiva. Ejemplos de movimientos accesorios son el rodamiento y traslación que se produce en la articulación femoro-tibial de la rodilla al flexionarla o extenderla, siendo estos movimientos fisiológicos. Un fallo posicional es la alteración en la posición de las superficies óseas de una articulación. Continuando con el ejemplo podríamos encontrar un fallo posicional de la articulación tibio-femoral si la tibia se encontrase adelantada o rotada respecto al fémur. Es conveniente aclarar llegados a este punto que cuando hablamos de fallos posicionales generalmente nos referimos a cambios milimétricos.

¿Y qué relación existe entre estos tres conceptos? Ya hemos comentado anteriormente que los movimientos accesorios son necesarios para un buen movimiento fisiológico. Según el concepto Mulligan al haber un fallo posicional en una articulación encontramos una alteración del eje de movimiento, con lo cual el movimiento accesorio será deficitario y consigo el fisiológico. Como resultado de esto encontramos dolor y limitación de movimiento de la articulación con el fallo posicional.

Por tanto, el objetivo de la técnica será la corrección del fallo posicional del paciente mediante el terapeuta con el fin de mejorar el movimiento accesorio para que el paciente tenga un buen movimiento fisiológico: sin dolor y con total amplitud de movimiento. Un ejemplo de tratamiento basado en este concepto para un dolor al flexionar la rodilla consistiría en realizar un movimiento accesorio mantenido (como puede ser un empuje anterior de la tibia) mientras le pedimos al paciente que doble la rodilla.

Además de este efecto mecánico que conseguimos facilitando el movimiento accesorio, la reducción del dolor y el aumento de movilidad se deben a los efectos neurofisiológicos. Estos efectos son los mismos que comentamos en la entrada anterior sobre terapia manual (https://balancesportclinic.com/terapia-manual/), con lo cual no nos extenderemos en los mismos.

Para una buena aplicación de la técnica hay que tener en cuenta unos principios generales:

• No dolor durante la aplicación de la técnica.
• Encontrar efectos inmediatos.
• Comunicación con el paciente.
• Aplicación de la fuerza progresiva y en función del paciente.
• Efectos duraderos.
• Tener en cuenta las contraindicaciones de la terapia manual.

A su vez, Brian describe una serie de principios de tratamiento fundamentales para una buena aplicación de la técnica en las distintas disfunciones, son los siguientes:

• Identificar una o más señales comparables: esto quiere decir que es imprescindible, como bien hemos dicho anteriormente, encontrar qué movimiento y en qué circunstancia específica provoca los síntomas del paciente, hemos de ser muy específico. Además, este principio también hace referencia a la especificidad de la articulación, siendo necesario en el caso de la rodilla, por ejemplo, diferenciar si no s referimos a la articulación patelo-femoral, femoro-tibial, tibio-peronea superior…
• Aplicación del movimiento accesorio: por lo general perpendicular o paralelo a la dirección del movimiento fisiológico.
• Investigación para determinar la mejor combinación de grado y plano de tratamiento: es decir, una vez seleccionada la estructura y el movimiento accesorio y fisiológico, graduaremos la dirección de nuestra fuerza, la magnitud de la misma, etc. Hasta conseguir los resultados óptimos.
• Progresión del tratamiento: evolucionaremos desde la menor exigencia hasta la máxima funcionalidad de la siguiente forma:
  • Accesorio + Mov. Fisiológico
  • Accesorio + Mov. Fisiológico + Sobrepresión
  • Accesorio + Mov. Fisiológico + Carga Parcial
  • Accesorio + Mov. Fisiológico + Carga Total
  • Accesorio + Mov. Fisiológico + Movimientos combinados y funcionales

Será competencia del fisioterapeuta, saber en qué momento se encuentra el paciente, ya que no es estrictamente necesario empezar siempre por el primero de los pasos.

• Utilización de vendajes: tienen la finalidad de reproducir lo que se ha hecho con las manos en la terapia.

• Autotratamiento: este se considera uno de los puntos fuertes del Concepto Mulligan. Se enseñará al paciente a simular el procedimiento llevado a cabo por el terapeuta de cara a prolongar los efectos obtenidos y poder avanzar en su tratamiento con mayor rapidez.

Sabiendo todo esto, podemos concluir insistiendo en algo que venimos repitiendo a lo largo de sucesivos post en el Blog de Balance Sport Clinic y que, con el Concepto Mulligan no podía ser distinto. Cada paciente tiene unas características específicas e individuales e incluso con lo que aparentemente parece un cuadro con los  mismos síntomas, cada uno puede responder de una manera distinta y necesitar por tanto un abordaje concreto. Brian Mulligan nos propone las siguientes posibilidades:

Cuando la efectividad es completa y los síntomas desaparecen, no cabe duda, hemos acertado con todos los parámetros. A continuación, añadiremos sobrepresión cuando lo precise y recomendaremos auto-tratamiento.

La siguiente posibilidad es que el resultado de mi intervención sea parcial, y eso será debido fundamentalmente a un fallo en la elección de alguno de los parámetros. Puedo estar aplicando más fuerza de la debida, puedo haber seleccionado una articulación equivocada o, por otra parte, necesitar escoger otra para completar el tratamiento, etc. Por último, puedo encontrarme con una efectividad nula en mi tratamiento, estaremos ante varias posibilidades, una de ellas que el terapeuta haya valorado de manera equivocada y haya aplicado mal varios de los principios de tratamiento o bien, que Mulligan no sea la técnica más apropiada.

Escrito por: Paula Arenas, Fisioterapeuta  de Balance Sport Clinic.

Bibliografía:

Neumann, D.A. Kinesiology of the musculoskeletal system:foundations for rehabilitation. St Louis, Mosby Inc;

Hing, W. – Hall, T. – Rivett, D. – Vicenzino, B. – Mulligan, B. The Mulligan Concept of Manual Therapy.

Brian Mulligan editor. Self treatments for back, neck and limbs. 2012th ed. New Zeland: Plane View Services; 2003.

Hidalgo B, Pitance L, Hall T, Detrembleur C, Nielens H. Short-term effects of Mulligan mobilization with movement on pain, disability, and kinematic spinal movements in patients with nonspecific low back pain: a randomized placebo-controlled trial. 2015.