Diástasis de rectos en postparto

En la presente entrada, hablaremos a cerca de la diástasis o separación de los rectos del abdomen que se produce durante el embarazo y se puede mantener tras el parto, de sus características e ideas en la metodología de trabajo desde fisioterapia, para reducirla sin riesgo de daño, ni para el abdomen, ni para nuestro suelo pélvico.

Comencemos con un repaso rápido de la musculatura que conforma este compartimento abdominal. Podemos acotarlo de la siguiente forma:

1. TECHO O PARED SUPERIOR. Diafragma torácico
2. PARED POSTERIOR.

• Plano profundo (retroperitoneal): psoas ilíaco. Es decir psoas mayor en todos los casos y psoas menor que es un músculo inconstante, no encontrándose en todas las personas. Y todos los músculos, mono o biarticulares vertebrales, destacándose los multífidos.
• Plano medio: el plano muscular posterior de la región renal, el Cuadrado lumbar, y la Fascia toraco-lumbar formada por aponeurosis de cuadrado lumbar, erectores del tronco y dorsal ancho.
• Plano superficial o posterior (detrás de la columna lumbar): dorsal ancho

3. PARED ANTEROLATERAL.

• Transverso del Abdomen (Tr-A): con inserción en la fascia toraco-lumbar a distintos niveles y confluyendo desde todos ellos hacia la línea alba. Su función es disminuir transversal y anteroposteriormente los diámetros del talle abdominal. Además, tiene un papel fundamental en la espiración y estabilización de este compartimento.
• Oblicuo interno o menor (OI): insertado en fascia toraco-lumbar, cresta ilíaca, ligamento inguinal, 3 últimos rebordes costales y en línea alba. Destacamos su función emuntoria, es decir, la contribución al vaciamiento visceral pelviano (micción, defecación y parto), además tiene otras funciones relacionada con el movimiento de tórax o pelvis en función de que se trabaje en cadena cinética cerrada o abierta.
• Oblicuo Externo o mayor (OE): insertado de igual forma en fascia toraco-lumbar, en últimas costillas (5-12), cresta ilíaca, ligamento inguinal y línea alba. La función que principalmente destacaremos aquí, es la de prensa antigravitatoria, es decir, evita el descenso del vientre y sus vísceras. De la misma forma que le oblicuo interno, tiene funciones relacionadas con el movimiento.
• Recto del Abdomen (RA): descenso de tórax en la espiración, flexor de la columna lumbar y retroversor pélvico. Divididos ambos vientres por la línea alba.
• Piramidal del abdomen: tensa la línea alba. Como el psoas menor, es un músculo inconstante.

4. SUELO O PARED INFERIOR

Diafragma o suelo pélvico y periné.

Con esta sencilla clasificación ya podemos observar cuántos son los músculos que tienen una estrecha relación con la línea alba, y podrían ver comprometida su función y/o estabilidad  por una disfuncionalidad de la misma.

Bien, hablemos a continuación es esta estructura en concreto, ¿qué es la línea alba?

Es una aponeurosis, una estructura tendinosa, que recorre de manera descendente la línea media del abdomen entre los dos músculos rectos del abdomen y se extiende desde la apófisis xifoides del esternón hasta el borde superior de la sínfisis púbica. No es más que un engrosamiento que surge, además de por la fusión aponeurótica de ambos rectos, de la prolongación de delgados tendones que proceden de los músculos laterales de la cavidad abdominal.

Fisiológicamente, la línea alba, entre el ombligo y el pubis, es casi inexistente, observándose los rectos abdominales casi juntos. En la zona supraumbilical, sin embargo, existe una mayor separación, por lo que es la zona en la que, con más facilidad, puede aparecer una diástasis de rectos. Sabemos que hasta 2cm de separación entre los rectos se considera funcional, mayor, se puede empezar a pensar que hay exceso, aunque dependerá de cada individuo.

De manera natural y según numerosos anatomistas y fisiólogos, no se considera la línea alba en sí, unos de los puntos débiles de la parte anterior del abdomen, sino que lo son otros como la  Línea semilunar de Spiegel (transición de la fascia del Tr-A por donde afloran los rectos), o el Triángulo de Wiliam Hesert (delimitado por el ligamento de Henle y el ligamento de Hesselbach). No obstante, durante el embarazo, la composición, forma y estructura de la mamá sufre numerosos cambios, convirtiendo a esta estructura en una de las más vulnerables.

La musculatura abdominal se adapta al crecimiento del útero durante todo el embarazo, qué ocurre, que esta adaptación puede producirse a partir de las fibras musculares y fasciales, o bien, a base fundamentalmente del tejido fascial.

Aunque es cierto que falta mucha investigación al respecto, desde la experiencia clínica se observa que la incidencia en diástasis abdominal es mayor en mujeres con el abdomen muy tónico, ya sea por trabajo analítico del recto, o por ejemplo, porque en su vida diaria no tengan buen ergonomía postural, manteniéndose en retroversión pélvica, flexión torácica, etc, acortando dicho músculo y perdiendo funcionalidad. Lo que no permitirá el estiramiento del mismo ante el crecimiento del abdomen.

En estos casos, lo que ocurre es que la distensión se produce en la propia fascia, tejido que tiene mucha menos capacidad contráctil y cuya recuperación activa tras el parto será mucho más difícil. Es evidente que un abdomen tonificado es mejor que uno débil de cara a un embarazo, por su efecto en la estabilización lumbopélvica, la distribución de presiones, e incluso la alineación del feto durante el parto; sin embargo, el trabajo de contracción repetitiva (hiperpresiva y sin control) en esta región no es el más indicado (sin olvidar, los posibles riesgos de los mismos para el bebé), debiéndose encontrar el equilibrio adecuado entre fuerza y elasticidad en esta etapa fisiológica.

El aumento del peso del feto, del útero y del líquido amniótico, ya supone un estímulo contraresistencia para esa musculatura, por tanto, el objetivo durante el embarazo irá más encaminado al mantenimiento de ese tono y la flexibilización de tejidos, la estabilización lumbopélvica,  el trabajo sinérgico del plano profundo y el suelo pélvico, la corrección de los hábitos posturales, en definitiva, el control neuromuscular (como explicamos en un artículo anterior: “Embarazo y Control Motor”).

Si pese a haber realizado un correcto trabajo durante el embarazo, y una vez pasado el parto y la cuarentena se observa diástasis de rectos, habrá varios aspectos a tener en cuenta, tan importante es la separación entre ambos vientres musculares, como la respuesta del tejido fascial ante un aumento de presión, siendo a veces esta última, incluso más relevante desde el punto de vista de las posibles consecuencias de una diástasis y para establecer un pronóstico y un plan de tratamiento.

Mediante Ecografía, observaremos la activación del Tr-A y del OI, y la influencia que tiene esta misma sobre los rectos. Si no influye para nada en el movimiento de estos músculos, una reprogramación y cierre de diástasis será completamente ineficaz simplemente con el trabajo de la musculatura profunda.

De hecho, existe una creencia generalizada y errónea, de que es el Tr-A el que cerrará la diástasis, y esto no es así. ¿Cómo lo trabajamos entonces? La respuesta es sencilla, con la activación y fortalecimiento de los Rectos Abdominales.

Sí, también sabemos que esto puede provocar un aumento excesivo de la presión intraabdominal con las consecuencias que esto puede conllevar en el Suelo pélvico, y más, cuando ha sufrido un proceso traumático como un parto, y se encuentra debilitada. Por lo que cómo trabajar de manera segura. La clave de esta reprogramación de la faja lumbo-abdominal es  la progresión. La integración en el SNC para un buen control es fundamental, a modo de protección, no podremos trabajar musculatura superficial, sin que la paciente sea capaz de contraer activa y selectivamente el Tr-A y el juego de presiones lo determinaremos individualmente, valorando en cada caso, qué efectos tiene la activación de los distintos planos musculares sobre las estructuras musculares del Suelo Pélvico y, de nuevo mediante imagen ecográfica,  sobre el movimiento de los órganos pelvianos. Así, sabremos en cada caso en qué momento fisiológico está nuestra paciente, para plantearle el trabajo con ejercicios de tipo hipopresivos, normopresivos o hiperpresivos según su necesidad e ir evolucionando. De esta forma no pondremos en juego la salud de la persona y acortaremos el tiempo de recuperación óptima.

Con este planteamiento, buscaremos terminar el trabajo de recuperación de una diástasis, con un trabajo global de la persona que incluya aumentos de presión sin riesgo, que nos faciliten el desarrollo de nuestras actividades de la vida diaria sin complicación, ni peligro de daño sobre las estructuras abdomino-pelvicas.

Como hemos dicho en otras ocasiones, en Balance Sport Clinic se apuesta por la individualización de cada caso concreto, desde la Unidad de Suelo Pélvico no puede ser de otra forma. Cada parto es distinto y por ello lo será cada recuperación. Deberemos hacer una valoración completa y particular de cada caso, no solo para no poner en riego a nuestras pacientes sino para ser lo más eficaces posible.

BIBLIOGRAFIA

1. Canby C. Anatomía funcional y aplicativa. 5ª Edición ed. Barcelona: Espaxs; 2005.
2. Gray H. Anathomy of the human body. 20º Edicion ed. Philadelphia: Bartleby; 2000.
3. Walker C. Fisioterapia en Obstetricia y Uroginecología. 2ª Edición ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2013.
4. Wijma J, Tinga DJ, Visser GH. Perineal unltrasonography in women with stress incontinence and control: the role of the pelic floor muscles. Gynecol Obstet Invest. 1991;32(3):176-9.
5. Sue L, et al. Training of trasversus abdominis activation in the supine position with ultrasound biofeedback translated to increase transversus abdominis activation during upright loaded functional tasks.
6. G. Lucas, J.L.H.R Bosch, F.R. Cruz, et al. Guideliness on Urinary Incontinence. Evaluation and treatment of Urinary Incontinence, Pelvic Organ Prolapse and Fecal Incontinence 2009;1º Volume.

Escrito por: Paula Arenas Muñiz, fisioterapeuta de Balance Sport Clinic.