Hoy trataremos la hiperactividad vesical o Síndrome de Vejiga Hiperactiva, con o sin pérdida de orina, y una de las herramientas terapéuticas de las que disponemos los fisioterapeutas para su tratamiento. Se llama Neuromodulación o Electroestimulación del Nervio Tibial Posterior.

Es necesario hablar en primer lugar y brevemente sobre la fisiología normal de la micción para situarnos en contexto y en términos. El tracto urinario inferior (TUI), es un conjunto de estructuras que se relacionan entre sí y que se coordinan de manera que logran un llenado vesical (de la vejiga), un mantenimiento del mismo y un vaciado periódico y voluntario. Este TUI está compuesto por: la vejiga urinaria y la uretra. Sobre la uretra, tienen influencias directas estructuras musculares del Suelo Pélvico (compresor de la uretra y uretrovaginal), además de otras de control involuntario como el esfínter interno de la uretra (EIU), y sobre la vejiga, el Músculo Detrusor, también de control involuntario. Todos estos, combinados con el factor “presión intravesical” y un buen control neurológico nos garantizan unas fases ordenadas en el proceso de micción.

Estas fases son las siguientes:

Fase de almacenamiento o llenado: como su nombre indica es un llenado progresivo de la vejiga que está garantizado por el cierre del EIU y la relajación del M. detrusor. En este proceso de llenado, la presión intravesical no cambia prácticamente y aumenta el volumen de orina hasta que los receptores de Tensión (tensión muscular del M. detrusor) de la vejiga se estimulan, produciéndose la primera señal de aviso de llenado. Esto ocurre, con un volumen aproximado de 150-250mL de orina.
A partir de aquí, podremos o retrasar la micción para lo cual el EIU se contrae, y con ello se relaja el detrusor, fenómeno denominado: “reflejo inhibidor”, o evacuar voluntariamente.

Fase de vaciado: con la relajación del EIU y la contracción del M. detrusor, procederemos a un vaciamiento total de la vejiga.

llenado-vesical

Imagen 1. Fases del ciclo de micción normal. Cortesía de Carlos Arenas.

Debemos saber también que el volumen máximo de llenado de la vejiga, tras el cual ya no podremos retrasar más su vaciamiento, oscila entre 400-600mL. Cuando hablamos del Síndrome de Vejiga hiperactiva, la definición que nos ofrece la Sociedad Internacional de Continencia es la de un síndrome caracterizado por la asociación de síntomas de urgencia, por el aumento de la frecuencia miccional a más de 8 micciones por día y por nicturia (despertarse durante la noche por deseos de orinar). En ocasiones, este síndrome puede ir acompañado de Incontinencia Urinaria de Urgencia. Algunos de los factores de riesgo para la aparición de esta disfunción, acompañada o no de pérdidas de orina son: patologías del Sistema Nervioso Central, Cistitis, Diabetes (neuropatía), toma repetida de ciertos fármacos, exceso de estimulantes…, aunque en ciertas ocasiones aparece con carácter idiopático, es decir, tiene origen desconocido.

Este síndrome se desarrolla por una inadecuada contracción del M. detrusor anteriormente citado. Dicho músculo se contrae de manera “involuntaria” durante la fase de llenado de la vejiga, a veces, previamente, a la primera sensación de vaciado. Cuando estas contracciones han podido ser objetivadas mediante un estudio urodinámico, se habla de que el paciente tiene “Detrusor hiperactivo (DH)”, y las causas de que aparezcan pueden ser de origen neurógeno o idiopático (cambios morfológicos en el tejido muscular, tejido colágeno…). La intensidad de las contracciones de este músculo es muy variable, y no tienen por qué ser proporcionales a la intensidad de la urgencia.

Podemos imaginar así las repercusiones en la calidad de vida que puede tener esta patología en las personas que la padecen:

impacto-vh

Imagen 2. Impacto de la Vejiga Hiperactiva en la calidad de vida. Kelleher C. Bailieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000

Existen distintas formas de abordar esta patología desde la fisioterapia, además de la modificación de factores comportamentales como el cese de ingesta de excitantes, la realización de un diario miccional, o recomendaciones dietéticas etc., disponemos de una de las técnicas más eficaces que existen en las disfunciones urogineproctológicas, la Electroestimulación del N. Tibial Posterior. Dicha técnica cuenta con un nivel de evidencia científica muy elevado, grado 1, y es uno de los mayores ejemplos de cómo mediante un estímulo, eléctrico en este caso, con unas determinadas características, se puede neuromodular, a través del SNC, una disfunción como la hiperactividad vesical.

plexo_sacroLa base de aplicación de esta técnica es la siguiente: el N. Tibial posterior sale de las mismas raíces nerviosas de la médula espinal que controlan la micción a nivel del M. detrusor, las raíces Sacras S2 a S4. Se ha comprobado que la estimulación de dichas raíces con una corriente determinada y unos parámetros específicos relaja la actividad de dicho músculo de manera que permite que el llenado vesical sea completo, sin que se produzcan esas contracciones involuntarias.

Existen numerosos nervios que salen de esa misma raíz, pero trabajamos sobre el Tibial posterior por la facilidad de acceso que tenemos a él, debido a su superficialidad a nivel del maléolo tibial en el tobillo. Consiste en la aplicación de un electrodo o electropunción con aguja en la zona correspondiente al dermatoma del nervio tibial posterior y un electrodo en el arco plantar del pie.

Se ha observado la reducción de la frecuencia miccional diaria en un 50-70% con un protocolo basado en 2 sesiones semanales durante 8 semanas, apreciándose mejoría desde la octava sesión. No obstante, no existe un protocolo exacto de aplicación esta técnica, ni incluso de su frecuencia de utilización, si no que dependerá de la respuesta al tratamiento de cada individuo.vejigaActualmente, existen líneas de investigación abiertas a cerca de la aplicación de esta técnica en pacientes que padecen dolor pélvico crónico, incontinencia fecal o disinergias vesicales que producen disfunciones en el vaciado de la vejiga.

A pesar de las semejanzas en síntomas, existe una gran variabilidad de patologías en el ámbito de la uroginecología, y con ello, de maneras de tratarlas desde fisioterapia. En Balance Sport Clinic estamos en continuo proceso de aprendizaje, de cara a ofrecer la mayor especificidad terapéutica a cada persona.

BIBLIOGRAFÍA

1. Abrams et al. Neurology and Urodynamics. 2002

2. Kelleher C. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000

3. Kenneth M. Petersa, , †, , Donna J. Carricoa, Ramon A. Perez-Marreroc, ‡, Ansar U. Khand, Leslie S. Wooldridgeb, §, Gregory L. Davise, ∥, Scott A. MacDiarmidf, ¶. Randomized Trial of Percutaneous Tibial Nerve Stimulation Versus Sham Efficacy in the Treatment of Overactive Bladder Syndrome: Results From the SUmiT Trial . 2010 abril, 2010;183(4):1438-1443.

4. M.G. Lucas, J.L.H.R Bosch, F.R. Cruz, et al. Guideliness on Urinary Incontinence. Evaluation and treatment of Urinary Incontinence, Pelvic Organ Prolapse and Fecal Incontinence 2009;1º Volume.

5. Olmo Carmona MV, Molleja AMG, Rios IL, Torronteras AR, Tamajon VMC, Obreroc IG. Neuroestimulacion percutanea del nervio tibial posterior frente a neuroestimulacion de B6 (Sanyinjiao) en incontinencia urinaria de urgencia (Percutaneous tibial nerve stimulation versus neurostimulation of SP6 (Sanyinjiao) in urge incontinence) [Spanish]. (2013 2013 Sep-Dec;7(4):124-130.

6. Sadık Kızılyel, Ahmet Karakeçi, Tunç Ozan, İhsan Ünüş, Osman Barut, and Rahmi Onur. Role of percutaneous posterior tibial nerve stimulation either alone or combined with an anticholinergic agent in treating patients with overactive bladder. 2015 2015 Dec;41(4):208-214.

7. Walker C. Fisioterapia en Obstetricia y Uroginecología. 2ª Edición ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2013.

8. Walker C. Fisioterapia en Obstetricia y Uroginecología. 2ª Edición ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2013.

Paula Arenas

Escrito por Paula Arenas Muñiz, Fisioterapeuta de Balance Sport Clinic.