Una de las consultas más frecuentes en fisioterapia guarda relación con problemas de hombro. Cuando hablamos del hombro la primera articulación en la que pensamos es la formada por la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula, la articulación glenohumeral.

Esta articulación necesita de sus vecinas (acromioclavicular, escápulotorácica, esternoclavicular…) para realizar movimientos óptimos, de ahí que recientemente se hable del complejo del hombro para contemplar al resto de las articulaciones y entender estas limitantes y molestas lesiones. (Imagen 1)

manguito-rotador

Imagen 1

Una de las lesiones más frecuentes en el hombro es la lesión del manguito rotador, especialmente después de los 50 años, incrementándose gradualmente con la edad pues a los 70 años 1 de cada 2 personas presentará una lesión del manguito y a los 80 se calcula que la incidencia aumente hasta un 70% de la población.

¿Y qué es el manguito rotador? El manguito rotador es el conjunto de los músculos supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor (teres menor en la imagen 2). Cumple dos funciones: una función motriz, y otra de estabilizador dinámico de la articulación glenohumeral. Esto es posible gracias a que comparten inserciones comunes, pues se unen al insertarse en los tubérculos mayor y menor del húmero. Anatómicamente el manguito está dispuesto en 5 capas con diferente orientación, características que le confieren diferente elasticidad al manguito y permite  que deslicen unas sobre otras.

Los músculos infraespinoso, supraespinoso y redondo menor son los principales rotadores laterales de la articulación glenohumeral, mientras que el músculo subescapular actúa como rotador medial de la misma (los otros grandes rotadores mediales son el pectoral mayor  y el dorsal ancho). Como estabilizador dinámico el manguito se encarga de mantener coaptada la cabeza humeral en la cavidad glenoidea, esencial para que las fuerzas de compresión que reciba la articulación sean transmitidas de manera eficaz.

Imagen 2

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Las causas de lesión del manguito las podríamos englobar en tres grupos: lesiones producidas por hipersolicitación, microinestabilidad previa a la lesión, y lesiones producidas tras traumatismos. Dentro del primer grupo encontramos pacientes que tienen un gran requerimiento de esta articulación y que realizan repetidamente movimientos que ponen en tensión las estructuras del hombro (microtraumatismos de repetición). El ejemplo más claro son deportistas como jugadores de tenis, balonmano o voleibol.

En el segundo grupo entran las personas que tienen hiperlaxitud, que es un aumento de movilidad articular debido a que las estructuras de estabilidad pasivas (ligamentos, cápsula) no aportan el “freno” en el momento necesario, es decir que la movilidad va más allá de lo fisiológico. Según algunos autores los hiperlaxitud pueden presentar un defecto de contractibilidad (M.kronberg), disminución de la fuerza (J.Warner) y de la coactivación del manguito (J.Myers).

Cuando hablamos de lesiones postraumáticas nos referimos generalmente a caídas, que se dan especialmente en personas mayores. En este grupo se suelen encontrar asociadas lesiones óseas (fisuras, fracturas) o cápsula-ligamentosas.

Al entrar un paciente en consulta con un problema de hombro tendremos que confirmar si el manguito guarda relación con  su problema, pues un dolor de hombro puede venir de diferentes estructuras como la columna cervical (dolor referido facetario, por ejemplo), el tejido neural, o un punto gatillo miofascial. Para ello como siempre será esencial realizar una buena anamnesis o valoración subjetiva del paciente en la que estaremos muy pendientes de cómo y cuando empezaron los síntomas, el comportamiento y su evolución hasta el momento de la consulta. Una vez hecho esto haremos un screening de las estructuras anteriormente citadas, con movimientos accesorios de las vértebras cervicales, test neurodinámicos para el tejido neural y una exploración de los diferentes músculos del manguito rotador. Ello nos ayudará a determinar si hay relación entre estas estructuras y el dolor del paciente. Una vez descartado comenzaremos con un examen detallado del complejo del hombro. Lo primero será realizar test de movilidad activa y pasiva (flexión, abducción, aducción horizontal del brazo…), lo que nos dará una primera idea de la severidad del problema.

Continuaremos con test ortopédicos que nos ayudan a sospechar de una lesión del manguito rotador, aquí algunos de ellos:

  • Test de Jobe: para el tendón del músculo supraespinoso.
  • Test de Patte: para el tendón del infraespinoso.
  • Test de Napoleón o press belly: para el tendón del subescapular.

Seguidamente analizaremos el estado de las bursas con test de compresión (hawkins, Neer). También las pruebas de imagen como la ecografía y la resonancia magnética nos ayudarán a verificar si efectivamente hay daño en el manguito rotador.

En función de los hallazgos encontrados tras la exploración estaremos ya pensando en qué estadío se encuentra nuestro paciente según la clasificación de Neer I, II y III. En el primer estadío encontramos una afectación de la bursa, principal fuente de dolor en este estadio, ya que no hay daño en el tendón del manguito. Por tanto es una lesión reversible generalmente provocada por sobreuso. En el estadío II sí encontramos degeneración o fibrosis del tendón, generada por pequeñas fisuras en el mismo. El estadío III corresponde a una rotura tendinosa que suele llevar asociada impotencia funcional.

Para un correcto tratamiento de esta patología deberemos cumplir varias fases. Inicialmente el objetivo será recuperar la movilidad de las articulaciones glenohumeral, escapulotoracica y acromioclavicular, con el fin de normalizar el movimiento y eliminar rigideces. Para ello nos valdremos de movilizaciones pasivas de las articulaciones, movimientos accesorios, técnicas miofasciales de los tejidos musculares que presenten rigidez (pectoral menor, romboides, trapecio) o estiramientos de la cápsula articular.

Una vez hemos recuperado los rangos óptimos de movilidad del complejo del hombro, nos interesa que este movimiento sea de calidad, y para ello debemos trabajar el manguito rotador, pues como vimos anteriormente aparte de la función motriz cumple la tarea aportar estabilidad durante el movimiento. Para ello haremos en fases iniciales trabajo con electroestimulación y/o trabajo isométrico en rotación externa para trabajar el músculo  infraespinoso, ya que se opone al ascenso y rotación anterior de la cabeza humeral.

En la siguiente fase del tratamiento comenzaremos a trabajar las fuerzas de compresión del hombro, pues de esta manera conseguiremos estimular los mecanismos de co-contracción necesarios. Estas fuerzas podrán ser aplicadas por el fisioterapeuta en un primer momento  o ser realizadas por el paciente con diferentes materiales (barra vibrante, bosu, camilla elástica…) bajo supervisión del fisioterapeuta.

Por último deberemos preparar el hombro para las actividades de la vida diaria. Esta fase será especialmente importante en caso de deportistas que tiene gran solicitación de esta articulación (tenistas, jugadores de balonmano o de voleibol…), con el fin de evitar recaídas.

6. Fisio3

 

Escrito por Gonzalo Saúco, fisioterapeuta en Balance Sport Clinic.

Bibliografía:

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  • Frncisco Sánchez Sánchez, Bernardo J. Llinares Clausi, José Miguel Cruz Gisbert. Patología del manguito de los rotadores en el ambiente laboral. Universitat de Barcelona. Ed. 2006-2007
  • Marc, D. Rifkin, T. Gaudin, J. Teissier. Rééducation de l´épaule instable. EMC